徳島市体育振興公社は、体育施設やその他公共施設を管理・運営し、効果的な活用を促進します。

保護者氏名※

保護者ふりがな※

現在妊娠中ですか？※

はいいいえ

妊娠週数(※妊娠中の方のみ)

妊娠 週目

住所※

　　　　　　　　

　　　　　　　　

電話番号※

　　　　　　　　

メールアドレス※

　　　　　　　　

競技参加のお子様について

参加者①

参加者氏名※

参加者ふりがな※

性別※

男の子女の子

参加者生年月日※

年 月 日

参加区分※

　　　　　　　　

—以下から選択してください—①首が据わった頃～ハイハイ前までのお子様②ハイハイができた頃～自立歩行前までのお子様③自立歩行ができた頃～２歳未満のお子様④２歳児のお子様

　　　　　　　　

BABYモデルへ応募しますか？※

応募する応募しない

参加者②

参加者氏名

参加者ふりがな

性別

男の子女の子

参加者生年月日

年 月 日

参加区分

　　　　　　　　

—以下から選択してください—①首が据わった頃～ハイハイ前までのお子様②ハイハイができた頃～自立歩行前までのお子様③自立歩行ができた頃～２歳未満のお子様④２歳児のお子様

　　　　　　　　　

BABYモデルへ応募しますか？

応募する応募しない 　　　　　

参加者③

参加者氏名

参加者ふりがな

性別

男の子女の子

参加者生年月日

年 月 日

参加区分

　　　　　　　　

—以下から選択してください—①首が据わった頃～ハイハイ前までのお子様②ハイハイができた頃～自立歩行前までのお子様③自立歩行ができた頃～２歳未満のお子様④２歳児のお子様

　　　　　　　　

BABYモデルへ応募しますか？

応募する応募しない 　　　

※参加区分の変更は１０月２５日（金）まで受け付けます。
必ずお電話でご連絡ください。

その他

駐車場は利用しますか？(1家族1台のみ）※

利用する利用しない